拔智齿确认书

拔智齿确认书

患者姓名： 性别： 年龄：

为了提高医疗质量、减少手术并发症、避免或减少医疗纠纷，为患者和医师共同协商、理解后的书面资料，医师和患者应共同承担和遵守，并同时签字。

一、术前医师已将阻生智齿的危害和应拔除的原因告诉患者，患者已知情并同意拔除。

二、在手术同意书中记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、联系电话等，这样方便术后医师对患者的随访。

三、在手术同意书中记录患者智齿的阻生情况、X线片号、对阻生智齿的诊断以及对阻生智齿的所执行手术的名称，以便患者复诊时能让医师更好地回想起智齿拔除时的情况。

四、记录患者既往的全身系统病史、月经史和长期用药史，从而评估患者既往的身体情况能否耐受手术治疗，或者需要延期手术。

五、简要地向患者交代手术大致的过程，告知患者在手术过程中可能用到涡轮、锤或凿的方法，会有震动感，患者应予谅解。

六、告知患者手术中可能出现的并发症，如麻醉中的并发症、心脑血管意外、牙齿折断、牙槽骨骨折、邻牙以及对颌牙的损伤、颞下颌关节损伤、牙根进入上颌窦、牙龈口唇等软组织损伤、出血、皮下气肿等。但同时应告知患者在术中医师会尽量避免这些并发症的出现，以及出现这些并发症的处理措施。

七、向患者交代手术后可能出现的并发症，如下唇颏舌麻木、邻牙松动、继发出血、术后感染、疼痛、干槽症、局部肿胀、开口受限等。局部肿胀、开口受限及疼痛为阻生智齿拔除后常见的并发症，一般在3~5天后即可缓解或逐渐消失。术后感染及干槽症可能由拔牙窝的感染引起，经过相应的处理后可获得痊愈。下颌神经的损伤，在术后的不同时期内常可完全或基本恢复。

患者签字： 日期： 年 月 日 医生签字：

日期： 年 月 日